خصخصة الرعاية الصحية: عقبة في طريق تحقيق التغطية الصحية الشاملة

خصخصة الرعاية الصحية: عقبة في طريق تحقيق التغطية الصحية الشاملة

رشا كالوتي 
باحثة في سياسات الصحة في إمباكت الدولية لسياسات حقوق الإنسان

منذ سبيعينيات القرن الماضي، خضعت أنظمة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم لإصلاحات بهدف تقليل التمويل العام.1

وخلال العقود الماضية، توسع دور القطاع الخاص في الرعاية الصحية بشكلٍ كبيرٍ حول العالم، حيث يوفّر مجموعة من الخدمات، ومنها (على سبيل المثال لا الحصر): التزويد المباشر لخدمات الرعاية الصحية، والمنتجات الطبية، والبنى التحتية، وتكنولوجيا المعلومات.2 وتظهر خصخصة الرعاية الصحية أيضًا في آلياتٍ عدة، مثل زيادة نفقات الرعاية الصحية الوطنية في التأمين الخاص أو التكاليف التي يدفعها الفرد لقاء الرعاية الصحية.

تتبع معظم البلدان "أنظمة رعاية صحية مختلطة"، وهي الأنظمة التي تتوفر فيها خدمات الرعاية الصحية من قبل كلا القطاعين العام والخاص. 1،3

وتختلف دوافع التوجه نحو الخصخصة من دولة إلى أخرى، لكنّ السبب الرئيس هو الصعوبات المالية التي تواجهها الحكومات، والتي تشجع على الاعتماد بشكلٍ أكبر على القطاع الخاص.4 وتشمل الدوافع الأخرى الاحتياجات والمتطلبات المتغيرة للسكان مثل زيادة عدد المسنين.3

في الوقت ذاته، أدى التوجه العالمي نحو النماذج الاجتماعية والاقتصادية الليبرالية الحديثة إلى تعزيز دور القطاع الخاص، والحد من أدوار الحكومات والإنفاق على أنظمة الرعاية، بما فيها الرعاية الصحية.3

سيكشف هذا التقرير ما إذا كانت خصخصة الرعاية الصحية يمكن أن تساعد في تحقيق التغطية الصحية الشاملة وكيف يمكن أن يرتبط ذلك بحق الإنسان في الصحة، وذلك من خلال تحليل مدى تأثير خصخصة الرعاية الصحية على مخرجات أنظمة الرعاية الصحية في العديد من البلدان، استنادًا إلى إطار عمل الأنظمة الصحية الذي وضعته منظمة الصحة العالمية والموضح في الشكل (1) أدناه.5

التغطية الصحية الشاملة والصحة كحق من حقوق الإنسان

حددت الجمعية العامة للأمم المتحدة عام 2015 سبعة عشر هدفًا للتنمية المستدامة العالمية (SGDs) بهدف تحقيقها بحلول عام 2030، وكان الهدف الثالث منها: "ضمان حياة صحية وتعزيز الرفاه للجميع في كافة الأعمار". ويكمن المقصد الثامن من هذا الهدف (الهدف 3.8) في "تحقيق التغطية الصحية الشاملة، بما في ذلك الحماية من المخاطر المالية، وإمكانية الحصول على خدمات الرعاية الصحية الأساسية الجيدة وإمكانية حصول الجميع على الأدوية واللقاحات الجيّدة والفعالة والميسورة التكلفة."6

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية (WHO)، فإن التغطية الصحية الشاملة هي أن يتلقى جميع الأفراد والمجتمعات الخدمات الصحية الأساسية التي يحتاجونها دون مواجهة أية ضائقة مالية. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية أيضًا، فإن البلدان التي تتقدم نحو التغطية الصحية الشاملة ستتقدم أيضًا نحو الغايات المتعلقة بالصحة وأهداف التنمية المستدامة الأخرى.7

ونصّ دستور منظمة الصحة العالمية لعام 1946 على أن "التمتع بأعلى مستوى من الصحة يمكن بلوغه هو أحد الحقوق اﻷساسية لكل إنسان، دون تمييز بسبب العنصر أو الدين أو العقيدة الـسياسية أو الحالـة اﻻقتصادية أو اﻻجتماعية."8 وأشارت المادة 25 من الإعلان العالمي لحقوق الإنسان الصادر عام 1948 إلى الصحة أساسية من أجل الحق في مستوى معيشي.9

بينما يشير مصطلح التغطية الصحية الشاملة إلى تغطية خدمات الرعاية الصحية داخل نظام الرعاية الصحية، فإن "الحق في الصحة" يشمل أكثر من مجرد الحق في الرعاية الصحية.

لذلك، فلا يتعلق الأمر بالحصول على خدمات الرعاية الصحية فحسب، بل يمتد أيضًا ليشمل العوامل التي تؤثر على الصحة مثل الإسكان، والحصول على الغذاء الجيد، والوضع المالي، والعوامل البيئية.10 بالتالي، فإن السعي لتحقيق ودعم التغطية الصحية الشاملة هي طريقة مباشرة لتحقيق الحق في الرعاية الصحية التي تعتبر جانب من جوانب الحق في الصحة.

 

إطار عمل النظم الصحية التابع لمنظمة الصحة العالمية

يتطلب تحقيق التغطية الصحية الشاملة تقوية النظم الصحية في جميع البلدان.7 ويعتمد تحسين تغطية الخدمات الصحية ونتائجها على اللبنات الأساسية لإطار عمل النظم الصحية الذي صاغته منظمة الصحة العالمية (كما هو مبين في الشكل 1).5

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، وكما هو مبين في الشكل (1)، تتمثل النتائج أو الأهداف العامة المرجوة من النظام الصحي في تحسين مستوى الصحة وتحقيق العدالة الصحية، بطريقة سريعة الاستجابة وعادلة من الناحية المالية، مع إدارة الموارد المتاحة بكفاءة. تشمل الأهداف الوسطية، التي تساعد في تحقيق الأهداف العامة، ضمان وصول وتغطية صحية أكبر وضمان جودة وسلامة مقدم الخدمة.11

 

 

 

تأثير خصخصة الرعاية الصحية على مخرجات الأنظمة الصحية

الاستجابة

استجابة النظام الصحي هي مخرج رئيس عرّفته منظمة الصحة العالمية على النحو التالي: "مدى تلبية النظام الصحي للتوقعات المشروعة للسكان فيما يتعلق بتفاعلهم مع النظام الصحي".

تؤدي الخصخصة إلى زيادة التمييز ضد أولئك الذين لا يستطيعون تحمل تكاليف التأمين الخاص، وبالتالي لا يتم منحهم الأولوية

خلصت إحدى الدراسات التي تسلط الضوء على آثار أنظمة الرعاية الصحية المختلطة بين القطاعين العام والخاص كشكل من أشكال الخصخصة، إلى أن المرضى الخاصّين في النظام المختلط يتمتعون بامتيازات فيما يتعلق بسهولة الوصول للخدمات الصحية ووقت الانتظار لا يتمتع بها المرضى العامّون. في حين أن هذا قد يُفسر على أنه استجابة أفضل في المرافق الخاصة، إلا أن هذه الخصخصة تؤدي إلى زيادة التمييز ضد أولئك الذين لا يستطيعون تحمل تكاليف التأمين الخاص، وبالتالي لا يتم منحهم الأولوية.3

أظهرت دراسة مقارنة عن المناطق الريفية في بنغلاديش أن الأطباء في القطاع الخاص تفوقوا على الأطباء في القطاع العام في تدابير الاستجابة المختلفة، مثل "الاحترام" و "الود" مع المرضى. ومع ذلك، سجّل الأطباء العامون درجات أعلى في مجالات "كسب الثقة" و "الحساسية المالية". وفي كلا القطاعين، لم تتحقق الاستجابة الأمثل للأطباء.13

بالإضافة إلى ذلك، أظهر أحد الاستعراضات أنه بالرغم من أن خصخصة الرعاية الصحية في المملكة العربية السعودية يمكن، ولكن ليس دائمًا، أن تؤدي إلى تحسين الإنتاجية، إلا أن مؤشرات جودة الخدمة لا تتأثر بشكلٍ كبير بالخصخصة، كما تبين أن إمكانية الوصول ساءت نتيجة للخصخصة.14

 

الحماية الاجتماعية والمالية

إن الحماية الاجتماعية والمالية ضرورة لتحقيق التغطية الصحية الشاملة وتعتبر غاية في الأهمية لأي نظام رعاية صحية يعمل بشكلٍ جيد. تحث منظمة الصحة العالمية جميع البلدان على اتخاذ الخطوات اللازمة لتحسين الحماية الاجتماعية، حيث يتم ذلك من خلال ضمان وصول الفئات الضعيفة للخدمات المطلوبة، وبحيث يكون الدفع مقابل الحصول على هذه الخدمات لا يسبب ضائقة مالية لأي شخص.11

دفع نقص التمويل في القطاع العام في الهند والاحتياجات المتزايدة لسكانه الذين يتزايد عددهم باستمرار الحكومة الهندية إلى تعزيز خصخصة الرعاية الصحية. قيل إن الخصخصة ستحل مشكلة المطالب الكثيرة للأطباء في المناطق الريفية. لكن الخصخصة لم تحل المشكلة، بل أدت إلى تفاقمها. يعمل 80٪ من الأطباء في الهند في المناطق الحضرية، ويخدمون 25٪ فقط من سكان الهند.15 وهذا بدوره سيزيد من استجابة وكفاءة (كمخرجات مهمة للنظام الصحي) الخدمات الصحية في هذه المناطق الريفية.

يمكن أيضًا تحديد القدرة على تحمل تكاليف الخدمات الصحية من خلال التركيبة السكانية الاجتماعية نظراً للارتباط الوثيق بين العرق والدخل (أو الفقر). فعلى سبيل المثال، في عام 2017، كان لدى 31٪ من السكان اليهود في إسرائيل إمكانية الحصول على تأمين خاص، مما سمح لهم بالخضوع للعمليات الجراحية في القطاع الخاص، في حين أن 5٪ فقط من السكان العرب الفلسطينيين تتوفر لهم مثل هذه الخدمات.3 مثال آخر هو عدم وجود تأمين خاص في متناول الأغلبية السوداء في جنوب إفريقيا، مما يزيد من اتساع الفجوة بين الريف والحضر، ويفاقم من العوائق المالية للأشخاص ذوي الدخل المنخفض.16

يعبّر مصطلح "الاستحلاب" الذي يُعد دارجًا في الأعمال التجارية عن تقديم الخدمات بشكلٍ أساسي (ومتعمد) للعملاء منخفضي التكلفة أو المخاطر أو العملاء ذوي القيمة العالية لتحقيق مزيدًا من الأرباح. وقد ثبت أن خصخصة الرعاية الصحية تزيد من هذه الممارسات، فالأشخاص الذين لا يعانون من أي أمراض، أو المرضى الذين يعانون من مشاكل خفيفة (تكلفة منخفضة) أو الأصغر سنًا، غالبًا ما يتم منحهم الأولوية في القطاع الخاص لتحقيق ربح أعلى.17

أظهرت الدراسات أن المرضى الذين يتلقون رعاية خاصة غالبًا ما يكونون أكثر ثراءً ولديهم أمراض مصاحبة أقل، في حين أن أولئك الذين يعانون من مشاكل طبية حادة (والذين غالبًا ما يكونون أكثر فقراً) قلّما يتلقون العلاج في الوقت المناسب. أظهرت خصخصة الرعاية الصحية في الاتحاد الأوروبي أن "الاستحلاب" يعمّق عدم المساواة في خدمات الرعاية الصحية، وذلك لأن المرضى ذوي الخطورة العالية والأكثر فقرًا، أو أولئك الذين يحتاجون إلى رعاية طارئة ينتهي بهم الأمر بالاعتماد على خدمات الرعاية الصحية العامة التي تعاني من نقص الموارد.18

 

تحسين الكفاءة

تم ربط كفاءة الرعاية الصحية بالتخلص من إهدار الموارد اللازمة لتوفير الرعاية الصحية. تُعرَّف الكفاءة التقنية في الرعاية الصحية بأنها "الوصول إلى الحد الأقصى من المخرجات من كمية معينة من المدخلات".19 وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، تُعد الكفاءة في تمويل الرعاية الصحية خطوة حاسمة نحو تحقيق التغطية الصحية الشاملة.20

بينما غالبًا ما يعتبر استخدام غرف العمليات في القطاع الخاص أكثر كفاءة من القطاع العام، يختلف المرضى الذين يتلقون العلاج بشكل كبير في هذين النظامين. كما ذكرنا سابقًا، يتسبب "الاستحلاب" باختيار المرضى "منخفضي المخاطر". وهذا يجعل نظام الرعاية الصحية الخاص يبدو أكثر "كفاءة" نظرًا لوجود عدد صغير من المرضى الذين يعانون من المشاكل الخطيرة "عالية المخاطر والتكلفة" الذين غالبًا ما يتلقّون الرعاية في القطاع العام.3

وجدت إحدى الدراسات التي تبحث في آثار "الاستحلاب" على كفاءة المستشفيات الإيطالية أن المستشفيات الخاصة لديها أدنى كفاءة تقنية مقارنةً بالمستشفيات العامة غير الهادفة للربح.21 وخلصت دراسة أخرى في الولايات المتحدة إلى أنه في حين أن الخصخصة يمكن أن تعزز الكفاءة والإنتاجية، إلا أنها تتسبب في تراجع جوانب أخرى من تقديم الرعاية الصحية مثل الوصول والجودة في خطر.22

تعد المبالغة في التشخيص والعلاج من السمات الشائعة لأنظمة الرعاية الصحية الخاصة، والتي غالبًا ما تنظر إلى المرضى على أنهم مجرد مصدر للأموال وليس مرضى. ينتج عن هذا تخصيص غير فعّال للأموال والموارد. فأدّت الخصخصة المتزايدة في الهند إلى زيادة مفرطة في استخدام الفحوص التشخيصية، ووصفات المضادات الحيوية، والعمليات الجراحية غير الضرورية. فيميل الأطباء إلى خدمة مصالح أصحاب العمل بدلاً من المرضى، وهذا يؤدي إلى إهدار مالي كبير.15

 

نتائج صحية محسّنة ومنصفة

يمكن أن يكون للعلاج المفرط أو اختيار علاجات أكثر ربحية آثارًا سلبية على المخرجات الصحية. أظهر استعراض من الولايات المتحدة أن النساء اللاتي يستخدمن التأمين الصحي الخاص أكثر عرضة للخضوع لعملية قيصرية بدلًا من الولادة الطبيعية مقارنةً بالنساء اللاتي يستخدمن التأمين العام.23 وفي تشيلي، 75٪ من النساء اللاتي لديهن تأمين عام ويلدن في القطاع الخاص يخضعن لعملية قيصرية، مقارنة بـ 25٪ من النساء اللاتي يذهبن للمستشفيات العامة للولادة.24 تنصح منظمة الصحة العالمية بشدة بعدم إجراء عمليات قيصرية غير ضرورية، نظرًا لارتفاع مخاطرها على صحة الأمهات وأطفالهن على كلٍ من المدى القريب والبعيد. وقد تشمل هذه المخاطر: إصابة محتملة لأعضاء المرأة، ومتلازمة الضائقة التنفسية لحديثي الولادة، وزيادة خطر الإصابة بالربو والسمنة لدى الأطفال.25

في البرازيل، أدت الخصخصة المتزايدة لخدمات الخصوبة إلى ارتفاع معدلات الإجهاض، والاستخدام غير السليم لموانع الحمل الفموية والتعقيم، وترتبط هذه الممارسات بارتفاع مخاطر الوفاة خاصة بين الشابات. كما أظهرت الدراسة ذاتها كيف أدت الخصخصة إلى زيادة التفاوت الصحي بين المناطق الريفية والحضرية، فتغطية الرعاية الصحية أقل في المناطق الريفية، وبالتالي كانت وفيات الرضع فيها أعلى.26

تُظهر أمثلة متعددة من المملكة المتحدة أن استعانة هيئة الخدمات الصحة الوطنية بمصادر خارجية تؤدي إلى انخفاض جودة الرعاية، والسلامة، والوصول إلى خدمات الرعاية الصحية، وبالتالي تتسبب بنتائج أسوأ للمرضى27

 

نحو تحقيق تغطية صحية شاملة

زيادة الخصخصة في قطاع الرعاية الصحية أدى إلى انخفاض الكفاءة، وتراجع الاستجابة، وتعميق عدم المساواة المالية، وتدهور المخرجات الصحية

تُظهر الأدلة أنه في حين أن القطاع الخاص قد يحسّن نتائج بعض النظم الصحية في سياقات معينة، فمن المرجح أن يعيق الوظائف والأهداف المرجوة من النظم الصحية بالعموم. فأظهرت العديد من الدراسات أن زيادة الخصخصة في قطاع الرعاية الصحية أدى إلى انخفاض الكفاءة، وتراجع الاستجابة، وتعميق عدم المساواة المالية، وتدهور المخرجات الصحية، وهذا يقلل من احتمالية تحقيق التغطية الصحية الشاملة، ويحد من العدالة الصحية، ويجعل ضمان الحق في الصحة للجميع أكثر صعوبة.

سيكون الاستثمار أكثر في (1) القطاع العام، (2) الرعاية الصحية الأولية، (3) الرعاية الصحية الوقائية ضرورة لتحقيق التغطية الصحية الشاملة. يمكن أن تساعد الشراكات بين القطاعين العام والخاص في مجال الرعاية الصحية في الاستجابة للحاجة والطلب المرتفعان لخدمات الرعاية الصحية. ومع ذلك، يجب أن تتحمل الدول مسؤولية ضمان استجابة مقدمي الرعاية الصحية الخواص للاحتياجات الفعلية لسكانها. سيساعد هذا في ضمان الوصول العادل للخدمات الصحية بغض النظر عن الأوضاع الاجتماعية والاقتصادية للناس وقدراتهم المالية. كذلك، على الدول أن تتخذ الإجراءات اللازمة لتقوية القطاع العام، لأن قطاع الرعاية الصحية الخاص وحده لن يقودنا إلى التغطية الصحية الشاملة.

 

 

المراجع

  1.   Janssen. Privatization in health care: concepts, motives and policies. 1990. https://www.researchgate.net/publication/13184416_Privatisation_in_health_care_concepts_motives_and_policies
     
  2. WHO. Technical Series on Primary Healthcare. 2018. https://www.who.int/docs/default-source/primary-health-care-conference/private-sector.pdf?sfvrsn=36e53c69_2
     
  3. Filc et al. BMC. From public vs. private to public/private mix in healthcare: lessons from the Israeli and the Spanish cases. 2020. https://ijhpr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13584-020-00391-4
  4. Al Khamis. Critical analysis and review of the literature on healthcare privatization and its association with access to medical care in Saudi Arabia. 2014.  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1876034117300928
  5. WHO. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. 2010. https://www.who.int/healthinfo/systems/WHO_MBHSS_2010_full_web.pdf
  6. United Nations. Goal 3 – Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages. 2015. https://sdgs.un.org/goals/goal3
  7. WHO. Universal Health Coverage. 2021. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc)
  8. WHO. Constitution of the World Health Organization. 2006. https://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf
  9. United Nations. Universal Declaration of Human Rights. 2015. https://www.un.org/en/udhrbook/pdf/udhr_booklet_en_web.pdf
  10. WHO. Anchoring universal health coverage in the right to health. Policy brief. 2015.  https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/199548/9789241509770_eng.pdf;jsessionid=4DABDA76767441005169713C47735124?sequence=1
  11. WHO. Strengthening health systems to improve health outcomes. 2007.  https://www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf
  12. WHO. Health Systems responsiveness. https://www.who.int/responsiveness/hcover/en/
  13. Joarder et al. Health Policy and Planning. Who are more responsive? Mixed-methods comparison of public and private sector physicians in rural Bangladesh. 2017. https://academic.oup.com/heapol/article/32/suppl_3/iii14/4621475?login=true
  14. Al Mutairi & Al Shamsi. Global Journal of Health Sciences. Healthcare system accessibility in the face of increasing privatization in Saudi Arabia: lessons from Australia. 2018. https://pdfs.semanticscholar.org/20c5/f79e6029da74b6ec0ddf20298a8cd9c3d557.pdf
  15. Ghosh. Hindustan Times. National Health Policy must not push privatization of healthcare in India. 2017.   
  16. Naylor. Private medicine and the privatization of healthcare in South Africa. 1988. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3061020/
  17. Cheng et al. Social Science and Medicine. Cream skimming and hospital transfers in a mixed public-private system. 2015. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0277953615001793?via%3Dihub
  18. Corporate Europe Observatory. The creeping privatization of healthcare - problematic EU policies and the corporate lobby push. 2017. https://corporateeurope.org/en/power-lobbies/2017/06/creeping-privatisation-healthcare
  19. Hollingsworth. Health Economics. The measurement of efficiency and productivity of health care delivery. 2008. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hec.1391
  20. WHO. Health financing for universal coverage. 2019. https://www.who.int/health_financing/topics/efficiency/en/
  21. Berta et al. The effects of upcoding, cream skimming and readmissions on the Italian hospitals efficiency: A population-based investigation. 2009. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0264999309001916?via%3Dihub
  22. Ramamonjiarivelo. Health Care Finance. The Impact of Privatization on Efficiency and Productivity: The Case of US Public Hospitals. 2016. https://www.healthfinancejournal.com/index.php/johcf/article/view/105
  23. Hoxa et al. BMJ. Caesarean sections and private insurance: systematic review and meta-analysis. 2016. https://bmjopen.bmj.com/content/7/8/e016600
  24. Borrescio-Higa & Valdes. BMJ. Publicly insured caesarean sections in private hospitals: a repeated cross-sectional analysis in Chile. https://bmjopen.bmj.com/content/9/4/e024241
  25. WHO. Non-clinical interventions to reduce unnecessary caesarean sections. 2018. https://www.who.int/reproductivehealth/infographic-unnecessary-caesarean-section.pdf
  26. Rehman. Down to Earth. Rapid privatization has worsened health care services in poor and middle-income nations: study. 2012. https://www.downtoearth.org.in/news/rapid-privatisation-has-worsened-health-care-services-in-poor-and-middleincome-nations-study-38504
  27. Evans. The Lowdown. Why does NHS privatization matter? 2021. https://lowdownnhs.info/analysis/why-does-nhs-privatisation-matter/

 

 

 

ذات علاقة

موجز سياساتي: الاستجابة لجائحة كورونا في ليبيا

أكثر من مليون شخص في ليبيا، ثلثهم من الأطفال، ونصفهم من طالبي اللجوء والمهاجرين، بحاجة إلى مساعدات إنسانية نتيجة الاضطرابات السياسية وانعدام الأمن

سوق العمل الإيطالي: ممارسات تمييزية وعقبات في طريق اللاجئين وطالبي ال...

في إيطاليا، ليتسنى لهم الدخول في سوق العمل، غالبًا ما يواجه اللاجئون وطالبو اللجوء عقباتٍ هائلة، بدءًا من القوانين غير الواضحة والإجراءات الإدارية الطويلة...

موجز سياساتي: استجابة تونس لـ كوفيد -19

ضرب فيروس كورونا المستجد (كوفيد 19) تونس في وقتٍ تشهد فيه البلاد اضطراباتٍ سياسية واقتصادية. فخلال السنوات التي تلت ما أطلق عليه "الربيع العربي" في ديسمبر...